ヒューマンエラーモードに対しての解析手段~4M5E~

ヒューマンエラーモードに対しての解析手段~4M5E~

ブログをご覧のみなさまこんにちは!

ここ最近、急に冷え込んできて、身体が全然追いつかないデス。体調管理にお気を付けください。

 

今日は4M5E分析についてご紹介。

今テクダイヤのQMS推進活動の一環として、今後不具合発生時の対策構築として、導入するための準備中です。

4M5Eは主にヒューマンエラーに対しての分析方法として有効性があるとされています。エラー要因を多面的に捉えるとともに、対策も広い観点から検討できるとされています。

起源はNTSB(米国国家運輸安全委員会)の事故調査手法が起源とされています。

 

4つのMとは??

  • Man(人)
  • Machine(機械)
  • Media(環境)
  • Management(管理)

 

5つのEとは??

  • Education(教育・訓練)
  • Engineering(技術・工学)
  • Enforcement(強化・徹底)
  • Example(規範・事例)
  • Environment(環境)

 

事故要因の分析を4つのMの観点から行い、それぞれの要因に対して、対策立案を5つのEの観点からマトリックス式で分析を実施します。

 

マトリックス表↓

マトリックス表

 

このマトリックス表を埋めることによって、発生要因を抜けのないように明らかにし、再発しないように(網羅的な)対策を立てることができるとされています。

さらっと書きましたが、これを導入するのは簡単は話ではありません。表現が抽象的すぎると何もあてはまらず、ぼやけた対策となってしまいます。

そのため、冷や汗かきながら、今まで実施した不具合解析・対策の事例を組み込みながら、事例集を作成しています。

例えば……Manでも身体的要因・心理生理的要因・技量・知識・不正など様々な要因があります。

心理生理的要因としても、疲労や睡眠不足により作業に集中できなかった、タイトなスケジュールや上司からの圧力により一部の作業プロセスを忘れてしまった、この作業はこの手順で合ってるだろうという先入観・思い込みなど、考えられる事例はたくさんあります。

 

今はひたすら事例集めまっただ中。次のミッションはどのように教育するか。何かいい案ありましたら、教えてください!!

4M5E分析までの道のりはまだまだです……


創業40年の製造業。ダイヤモンド事業からスタートしたテクダイヤは、会社本来の「人好き」が作用し、人との出会いを繰り返しながら業態変化を続ける。 現在はセラミック応用技術・精密機械加工技術・ダイヤモンド加工技術をコアとしながら先端技術のものづくりを支える。スマホやデータセンターなどの通信市場、更にはNASAやバイオ領域にも進出中。