ヒューマンエラーモードに対しての解析手段～4M5E～

ブログをご覧のみなさまこんにちは！

ここ最近、急に冷え込んできて、身体が全然追いつかないデス。体調管理にお気を付けください。

今日は4Ｍ5E分析についてご紹介。

今テクダイヤのQMS推進活動の一環として、今後不具合発生時の対策構築として、導入するための準備中です。

4M5Eは主にヒューマンエラーに対しての分析方法として有効性があるとされています。エラー要因を多面的に捉えるとともに、対策も広い観点から検討できるとされています。

起源はNTSB（米国国家運輸安全委員会）の事故調査手法が起源とされています。

4つのＭとは??

• Man（人）
• Machine（機械）
• Media（環境）
• Management（管理）

5つのＥとは??

• Education（教育・訓練）
• Engineering（技術・工学）
• Enforcement（強化・徹底）
• Example（規範・事例）
• Environment（環境）

事故要因の分析を4つのMの観点から行い、それぞれの要因に対して、対策立案を5つのEの観点からマトリックス式で分析を実施します。

マトリックス表↓

このマトリックス表を埋めることによって、発生要因を抜けのないように明らかにし、再発しないように（網羅的な）対策を立てることができるとされています。

さらっと書きましたが、これを導入するのは簡単は話ではありません。表現が抽象的すぎると何もあてはまらず、ぼやけた対策となってしまいます。

そのため、冷や汗かきながら、今まで実施した不具合解析・対策の事例を組み込みながら、事例集を作成しています。

例えば……Manでも身体的要因・心理生理的要因・技量・知識・不正など様々な要因があります。

心理生理的要因としても、疲労や睡眠不足により作業に集中できなかった、タイトなスケジュールや上司からの圧力により一部の作業プロセスを忘れてしまった、この作業はこの手順で合ってるだろうという先入観・思い込みなど、考えられる事例はたくさんあります。

今はひたすら事例集めまっただ中。次のミッションはどのように教育するか。何かいい案ありましたら、教えてください!!

4M5E分析までの道のりはまだまだです……

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